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스마트케어검사(8대 암 위험도 검사, 8대 만성질환 검사)를 예약하는 분은 자가문진표를 미리 작성하여 접수하시기를 권장합니다.

스마트케어 검사 자가문진표

※ 문항을 빠짐없이 표시하셔야 정확한 검사결과를 받으실 수 있습니다. 본 내용은 검사결과를 위한 병력 조사목적 이외에는 사용되지 않습니다.

1. 검사 6~8시간 전에는 금식해 주세요.
  ① 예               ② 아니오 ( 식사 시간: )
2. 현재 불편한 증상이 있으면 체크해 주세요. (복수선택 가능)

  ① 피곤하다                      ② 두통                            ③ 숨이 차다                    ④ 현기증                     ⑤ 복통, 소화불량

  ⑥ 배변 이상                     ⑦ 배뇨곤란                     ⑧ 출혈성향                     ⑨ 기타                        ⑩ 없음

3. 최근 1년 내에 아래의 검사를 받은 적이 있으면 체크해 주세요. (복수선택 가능)

  ① 위 내시경                     ② 대장 내시경                     ③ 복부 초음파                     ④ 복부 CT(컴퓨터 단층촬영)                     ⑤ 전립선검사

  ⑥ 유방 촬영                     ⑦ 유방 초음파                     ⑧ 흉부X-ray                       ⑨ 흉부 CT(컴퓨터단층촬영)

  ⑩ 기타                     ⑪ 없음

[3-1] 3번 문항에 표시한 분들은 "받으신 검사의 날짜"와 "결과내용"을 간략하게 적어 주세요.
일시 :             결과 내용 :  
4. 최근 6개월 이내 특별한 이유 없이 5㎏ 이상의 체중 변화가 있으셨나요?
  ① 감소 ( ㎏)                     ② 증가 ( ㎏)                       ③ 아니오
5. 다음과 같은 질병으로 진단받은 적이 있는 경우 체크해 주세요. (복수선택 가능)

  ① 고혈압                        ② 심장병(심근경색/협심증)                     ③ 고지혈증                     ④ 당뇨병                     ⑤ 관절염(류마티스/퇴행성)

  ⑥ 신장질환                    ⑦ 갑상선질환                                           ⑧ 뇌졸중(중풍)               ⑨ 혈액질환                  ⑩ 치매/알츠하이머

 ⑪ 기타                     ⑫ 없음

6. 현재 복용중인 약이 있나요? (복수선택 가능 - 반드시 표기)

  ① 혈압약                     ② 심장약                        ③ 고지혈증약                     ④ 당뇨약                     ⑤ 위장약

  ⑥ 감기약                     ⑦ 호르몬제                     ⑧ 갑상선약                        ⑨ 기타                         ⑩ 없음

7. 본인 및 가족 중 현재 또는 과거에 암환자가 계신가요? (복수선택 가능)

※ 본인이 암 진단을 받으신 경우, 내원할 시 데스크에 말씀해 주세요.

암의 종류 본 인 형제 자매 자녀
8. 간 질환이 있으면 체크해 주세요.
  ① B형 간염 항원 보유자                     ② 만성 B형 간염                     ③ 만성 C형 간염                     ④ 간 경변                     ⑤ 지방간                     ⑥ 없음
9. 규칙적으로 복용하는 건강보조식품이 있나요?
  ① 있음                     ② 없음
[9-1] ①번에 해당한다면 어떤 건강보조식품을 복용하십니까?
  ① 멀티비타민제                     ② 오메가3                     ③ 기타
10. 담배를 피운 적 있으신가요?
  ① 예                     ② 아니오
[10-1] ①번에 해당되는 분들만 답해주세요.

  ① 현재 끊었음 : 흡연 총 년, 개피/일

  ② 현재 흡연중임 : 현재  총 년, 개피/일

11. 일주일에 평균 몇 회 술을 마시나요?
  ① 전혀 안 마신다.                     ② 회/일주일 마신다.
[11-1] ②번에 해당하시는 분들만 답해 주세요. 술을 드실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?
※대략 소주 기준으로 ( 잔 or 병/1회)
12. 평소 하루 20분 이상 땀이 나는 심한 활동을 주 몇 회 정도 하십니까?
  ① 1일               ② 2일               ③ 3일               ④ 4일               ⑤ 5일               ⑥ 6일               ⑦ 7일               ⑧ 없음
13. 평소 하루 30분 이상 가벼운 유산소 활동을 주 몇 회 정도 하십니까?
  ① 1일               ② 2일               ③ 3일               ④ 4일               ⑤ 5일               ⑥ 6일               ⑦ 7일               ⑧ 없음

여성 자가문진표 (여성에게만 해당하는 문진표입니다)

1. 현재 임신 중인가요?
  ① 예 (   주 or   개월 )                     ② 아니오
2. 현재 월경의 상태는 어떠신가요?

  ① 폐경 전     ( 현재 생리 중     현재 생리기간이 아님 )

  ② 폐경 후     폐경 (연령 : 만 세)                   자궁적출술 하였음 (연령 : 만 세, 난소수술 무)

[2-1] ②번에 해당하는 분들만 답해주세요.
폐경 후, 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있나요?
  ① 복용한 적 없음               ② 2년 미만 복용               ③ 2년 이상~5년 미만 복용               ④ 5년 이상 복용               ⑤ 잘 모르겠음
3. 자녀를 출산하신 적이 있으신가요?
  ① 1명               ② 2명 이상               ③ 출산한 적 없음
4. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은?
  ① 6개월 미만               ② 6개월 이상~1년 미만               ③ 1년 이상               ④ 수유한 적 없음
5. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단 받은 적이 있으신가요? (물혹, 덩어리 등)
  ① 예               ② 아니오               ③ 모르겠음
6. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있으신가요?
  ① 피임약을 복용한 적 없음               ② 1년 미만 복용               ③ 1년 이상 복용               ④ 모르겠음

암진단자 자가문진표

1. 과거에 암 진단을 받았다면 어떠한 경로로 받으셨습니까?

  몸에 이상증상을 느껴서               건강에 이상은 없으나 건강이 염려되어서               검진 통보를 받고

  직장 및 단체 종합검진                  기타 ( )

2. 진단받은 암의 종류에 체크해 주세요. (복수선택 가능)

  폐암                      위암                       대장·직장암                     간암                     갑상선암                     유방암                     자궁경부암

  전립선암               기타 암 ( )

3. 암을 진단 받았을 당시 연도(또는 나이)가 어떻게 되십니까?
  년도 /       세
4. 암 치료를 위해 수술을 하셨습니까?
  예               아니오
[4-1] 수술을 받으셨다면 그 시기를 적어주십시오.
  년도       월
5. 수술 후 항암치료 또는 방사선치료를 받으셨습니까?
  예               아니오
[5-1] 치료를 받으셨다면 어떤 치료를 받으셨습니까?
  항암약물치료, 치료약               방사선치료               호르몬치료               대체의학 또는 민간치료               기타 ( )
6. 악성종양으로 진단받은 적이 있다면 치료경과는 어떻습니까?

  완치/치료필요 없음                         치료를 마치고 현재는 정기적인 검사 중               현재 치료 중               완치되지는 않았으나 치료를 중단함

  치료받은 적 없음(미 치료)               기타 ( )

온라인예약

April 2020
선택날짜
2020-04-3
지점
시간
통화가능시간대
이름
휴대폰번호
- -
예약종류
스마트케어검사       일반예약

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